Patientenverfügungen: Wichtige Entscheidung des Bundesgerichtshofes (BGH)

Verschärfte Anforderungen an den Inhalt von Vorsorgevollmachten und an die Bestimmtheit von Patientenverfügungen nach neuer BGH-Entscheidung

Der BGH präzisiert in seinem Beschluss (XII ZB 61/16) vom 06.07.2016 sowohl die Voraussetzungen für die Errichtung einer Kontrollbetreuung i.S.v. § 1869 Abs. 2 S. 1 BGB als auch für die Wirksamkeit einer Patientenverfügung i.S.v. § 1901a Abs. 1 BGB. Hierbei stellt er vor allem auf den rechtlich gebotenen Schutz des Lebens ab, indem er jegliche Zweifel am Willen des Betroffenen zugunsten lebenserhaltender medizinischer Behandlungen wertet.

Der Gerichtshof erläutert zunächst die formellen und inhaltlichen Voraussetzungen für die Erstellung einer wirksamen Vorsorgevollmacht. Zum anderen klärt er das Verhältnis zwischen Vorsorgevollmacht und Betreuung. Ferner nutzt er die Entscheidung, um die Voraussetzungen für eine verbindliche Patientenverfügung weiter zu präzisieren.

§ 1904 I BGB legt fest, dass die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff grundsätzlich der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedarf, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Spiegelbildlich bedarf die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung in entsprechende Maßnahmen auch der Genehmigung des Gerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass bei einem Unterbleiben oder einem Abbruch der Maßnahme der Betreute stirbt oder einen gesundheitlichen Schaden erleidet.
Diese Regelung gilt nicht nur für den Betreuer, sondern auch für den Vorsorgebevollmächtigten.

§ 1904 Abs. 5 BGB bestimmt allerdings, dass in diesem Fall die entsprechende Vorsorgevollmacht des Betroffenen die besagten ärztlichen Maßnahmen, also die Untersuchung des Gesundheitszustands, die Heilbehandlung und den ärztlichen Eingriff, ausdrücklich umfassen und schriftlich erteilt sein muss.
§ 1904 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BGB müssen nicht wörtlich in die Vorsorgevollmacht aufgenommen werden. Aber auch das Zitieren dieser Norm genügt nicht. Erforderlich ist, dass die Entscheidungskompetenz des Bevollmächtigten für den einwilligungsunfähigen Betroffenen hinsichtlich Einwilligung, Nichteinwilligung oder Widerruf der Einwilligung in die in § 1904 BGB genannten ärztlichen Maßnahmen im Text der Vollmacht hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen muss. Aus der Vollmacht muss ersichtlich werden, dass die Entscheidung des Bevollmächtigten schwere und längerdauernde Gesundheitsschäden verursachen oder gar zum Tod des Vollmachtgebers führen kann. Zum einen soll dadurch dem Vollmachtgeber vor Augen geführt werden, dass er dem Bevollmächtigten für Situationen, in denen die Gefahr des Todes oder schwerer länger dauernder Gesundheitsschäden besteht, die Entscheidungsbefugnis überträgt. Andererseits sollen auch Dritte nachvollziehen können, dass es dem Willen des Betroffenen entspricht, dem Bevollmächtigten die Entscheidung in Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge zu überantworten.

Der BGH ist der Auffassung, dass die hohen Anforderungen an die formellen und inhaltlichen Voraussetzungen einer Vorsorgevollmacht keine Schlechterstellung gegenüber der Betreuung darstellen. Schließlich erfolge vor der Erteilung einer Vorsorgevollmacht regelmäßig keine rechtliche Beratung, wohingegen die Bestellung eines Betreuers einer gerichtlichen Kontrolle unterliege. Die hohen Anforderungen an eine Vorsorgevollmacht dienen dabei vor allem dem Schutze des Vollmachtgebers.
Der BGH stellt hierzu klar, dass eine schriftliche Erteilung der Vorsorgevollmacht und die Benennung der ärztlichen Maßnahmen aber gerade dann nicht erforderlich sind, wenn sich der Bevollmächtigte für eine Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen entscheidet. Dies wird damit begründet, dass in diesem Fall eben nicht die begründete Gefahr des Todes oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens besteht, was in § 1904 Abs. 5 i.V.m. Abs. 1 BGB sonst verlangt wird.
Sowohl der Betreuer als auch der Bevollmächtigte haben für ihr Vorgehen hinsichtlich einer ärztlichen Maßnahme den Willen des Betroffenen festzustellen. Hat der Betroffene durch eine Patientenverfügung selbst eine Entscheidung getroffen, so darf der Bevollmächtigte lediglich diesem Willen zur Geltung verhelfen.

Im Anschluss daran stellt sich die Frage unter welchen formellen und inhaltlichen Voraussetzungen eine Vorsorgevollmacht erstellt werden kann. Diese Frage hat der BGH in seiner Entscheidung näher präzisiert und die Voraussetzungen für eine wirksam bindende Patientenverfügung erheblich erhöht. Erforderlich ist, dass der Patientenverfügung konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten sei, sind nicht ausreichend. Auch die Formulierung, dass „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ gewünscht sind, ist für sich allein gesehen für einen Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen für eine bindende Patientenverfügung nicht hinreichend konkret. Im Grunde genommen, sollen alle allgemeinen Formulierungen, die noch einen gewissen Interpretationsspielraum offen lassen, gemieden werden.
Erforderlich ist vielmehr, dass die Patientenverfügung um eine sehr präzise Schilderung der medizinischen Situation ergänzt werden muss, für die sie gelten soll. Dem kann der Patient dadurch entsprechen, dass er bestimmte ärztliche Maßnahmen benennt und auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen Bezug nimmt. Der Betroffene muss selbst umschreiben, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht.
Da der Betroffene die konkrete Behandlungssituation nicht vorhersehen kann, ist die Übertragung des Letztentscheidungsrechts auf den Bevollmächtigten mit einer hinreichend bestimmten Gesundheitsfürsorgevollmacht von zentraler Bedeutung.
Liegt keine wirksame und auf die aktuelle Situation zutreffende Patientenverfügung vor, hat der Bevollmächtigte die Behandlungswünsche und den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen. Hierfür bedarf es zusätzlicher Anhaltspunkte. Allerdings kann auch eine Patientenverfügung, die nicht den formellen Anforderungen und deshalb keine unmittelbare Wirkung entfaltet, als Behandlungswunsch Berücksichtigung finden. Auch in diesem Fall ist es aber erforderlich, dass der Behandlungswunsch bestimmt genug ist. Kann der Wille des Betroffenen auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisquellen nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betroffenen zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen.
In seiner Entscheidung sprach der BGH auch die Frage nach der Notwendigkeit einer Kontrollbetreuung an. Mit einer sog. „Kontrollbetreuung“ kann im Falle einer wirksam erteilten Vorsorgevollmacht für eine Kontrolle des Bevollmächtigten gesorgt werden, wenn der Vollmachtgeber nicht mehr in der Lage ist, den Bevollmächtigten zu überwachen und ggf. die Vollmacht zu widerrufen. Eine Kontrollbetreuung darf allerdings erst dann eingerichtet werden, wenn sie auch erforderlich ist. Allein der Umstand, dass der Vollmachtgeber nicht mehr selbst in der Lage ist, den Bevollmächtigten zu überwachen vermag das Bedürfnis nach einer Kontrollbetreuung nicht begründen, da die Vorsorgevollmacht gerade für diese Situation angedacht ist. Es müssen weitere Umstände hinzutreten, die die Errichtung einer Kontrollbetreuung erforderlich machen. Notwendig ist, dass der konkrete Verdacht besteht, dass mit der Vollmacht dem Betreuungsbedarf nicht Genüge getan wird. Es müssen also konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der Bevollmächtigte nicht mehr entsprechend der Vereinbarung und dem Interesse des Vollmachtgebers handelt. Dies kann der Fall sein, wenn Anzeichen dafür sprechen, dass der Bevollmächtigte mit dem Umfang und der Schwierigkeit der vorzunehmenden Geschäfte überfordert ist oder wenn gegen die Redlichkeit und Tauglichkeit des Bevollmächtigten Bedenken bestehen. Ausreichend sind konkrete Anhaltspunkte dafür, dass sich der Bevollmächtigte offenkundig über den in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen hinwegsetzt.
Besteht zwischen dem Bevollmächtigten und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber, welche Vorgehensweise dem Willen des Betroffenen entspricht, bedarf selbst eine Maßnahme nach § 1904 Abs. 1 und 2 BGB keiner gerichtlichen Genehmigung mehr. Zwischen Betreuer und Arzt findet eine wechselseitige Kontrolle bei der Entscheidungsfindung statt, was den Patienten vor einem etwaigen Missbrauch der Befugnisse des Bevollmächtigten schützt. Bei einem Einvernehmen zwischen Betreuer und behandelndem Arzt wird es nur selten der Fall sein, dass nicht im Interesse des Vollmachtgebers gehandelt wird, weshalb es grundsätzlich in dieser Fallkonstellation keines Kontrollbetreuers bedarf.
Diese Entscheidung betrifft übliche Formulierungen in Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen. Privatschriftliche und notariell beurkundete Vorsorgeurkunden müssen nunmehr daraufhin überprüft werden, ob sie den Bestimmtheitsanforderungen, welche der BGH aufgestellt hat, genügen. Zahlreiche Muster für Vorsorgeurkunden müssen der höchstrichterlichen Rechtsprechung angepasst werden. Durch die erheblich gestiegenen Anforderungen an eine hinreichend konkrete Patientenverfügung ist fraglich, ob allein rechtliche Kenntnis und die Verwendung von forformulierten Erklärung für die Erstellung einer präzisen und damit wirksamen Patientenverfügung ausreichen. In Zukunft wird es daher unter Umständen erforderlich sein, ärztliche Expertise hinzuzuziehen, um eine Patientenverfügung zu formulieren.
Bestehende Vorsorgevollmachten sollten zudem dahingehend präzisiert werden, dass die Entscheidungsbefugnis des Bevollmächtigten auch die vom Vollmachtgeber gewünschte Letztentscheidung mitumfasst.

Ob durch eine Verschärfung der Anforderungen an eine Patientenverfügung dem Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen Rechnung getragen wird, ist fraglich, da eine Patientenverfügung nunmehr eines größeren Formulierungsaufwands und (wohl) häufig die Hinzuziehung ärztlicher Expertise erfordert, was künftig wegen des damit verbundenen Aufwands unterbleiben dürfte.

Stationsreferendarin Charlotte v. Morr